El Mercurio del 11 de Diciembre de 2005. Artes y Letras.

Los desequilibrios cerebrales y descompensaciones fisiológicas que produce la depresión severa podrían llegar a ser reversibles, según lo evidencia la investigación médica.  Sin embargo aún subsiste el desafío de desarrollar tratamientos más seguros y eficaces

Los científicos y profesionales de la salud mental han dado grandes pasos en la comprensión y el tratamiento de la depresión severa, lo que incluye el descubrimiento del papel que juegan los desequilibrios en el cerebro de sustancias químicas como la seretonina y la noradrenalina. Pero cada vez hay más evidencia de que hay más en juego: la depresión también implica cambios estructurales en áreas del cerebro que participan en los estados de ánimos, la memoria y la toma de decisiones.

A menudo la depresión ocurre como consecuencia de experiencias estresantes. El cerebro interpreta nuestras experiencias y deciden si son amenazadoras, y luego controla nuestras respuestas conductuales y sicológicas a ellas. Los datos obtenidos de experimentos con animales muestran que se producen cambios fisiológicos dañinos como resultado de la incapacidad del cerebro y el cuerpo de responder a un estrés repetido con modificaciones adaptativas de estructura y funciones. Tres áreas del cerebro (el hipocampo, el córtex prefrontal y la amígdala) son particularmente susceptibles a cambios patológicos en término de tamaño y función. Estas áreas son instrumentales para la interpretación de lo que es estresante y la determinación de las respuestas correspondientes. En este proceso participan muchos mediadores químicos, como el cortisol y la adrenalina de las glándulas adrenales, otras hormonas y neurotransmisores (como la serotonina y la noradrenalina) y respuestas de los sistemas autónomo e inmune. Por tanto, la depresión produce cambios en el resto del cuerpo, debido a desequilibrios químicos de largo plazo en los sistemas que controlan el corazón, el sistema inmune y el metabolismo.

El hipocampo, una estructura clave en la formación de recuerdos de sucesos y contextos, posee receptores que le permiten responder con liberación de hormonas en el torrente sanguíneo.

Ahora sabemos que se atrofia en el caso de varios desórdenes psiquiátricos.

Dentro del hipocampo (una saliente curva y alargada, ubicada en cada uno de los dos lóbulos temporales del cerebro) se encuentra una estructura llamada girus dentado, que produce nuevas neuronas durante la vida adulta. El estrés crónico inhibe la neurogénesis y también hace que muchas neuronas del hipocampo reduzcan su tamaño, un proceso llamado “remodelamiento”. Los estudios en animales han demostrado que el cortisol, la hormona del estrés, también juega un importante papel junto con los neurotransmisores del cerebro en el remodelamiento de las neuronas.

BUENAS NOTICIAS

De manera similar, hay evidencia de que el córtex prefrontal, una estructura fundamental en la regulación de las emociones, así como en la toma de decisiones y en la memoria de trabajo, reduce su tamaño en caso de depresión severa. Asimismo la amígdala, donde se asientan los recuerdos emocionales, en lugar de atrofiarse se vuelve hiperactiva tanto en el estrés post-traumático como en la enfermedad depresiva, y los estudios con animales aportan evidencias de una hipertrofia de esas células nerviosas tras un estrés repetido.

Una amígdala hiperactiva, junto con una actividad anormal en otras regiones del cerebro, produce una interrupción de los patrones de sueño y actividad física, así como patrones irregulares de secreción de hormonas y otros medidores químicos que controlan varias de las estructuras del cuerpo. Por ejemplo, los niveles de cortisol aumentan en la noche, cuando normalmente deberían ser bajos.

Si no se corrige, con el tiempo la depresión severa puede causar condiciones tales como la pérdida progresiva de los minerales de los huesos, la acumulación de grasa abdominal, un aumento de la reactividad de las plaquetas de la sangre y un aumento del riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares. Más aún, ciertos tipos de antidepresivo pueden contribuir a algunas de estas condiciones. No obstante, una de las características más interesante de estos cambios estructurales es que se pueden prevenir con medicamentos, y potencialmente revertirse.

De hecho, en ciertos aspectos fundamentales de la depresión es comparable con la enfermedad de Cushing, un desorden causado por el exceso de producción de cortisol. Los elevados niveles de cortisol en los pacientes con esta enfermedad son mayores que los que se encuentran en la depresión severa, pero las características psiquiátricas y somáticas de la enfermedad de Cushing son sorprendentemente similares: melancolía, depresión, obesidad abdominal, perdida de minerales en los huesos y aumento del riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares, junto con una atrofia del hipocampo y deterioro de la memoria.

Las buenas noticias que nos da la enfermedad de Cushing es que la atrofia del hipocampo y el deterioro de la memoria son al menos parcialmente reversibles varios años después de la corrección del exceso de cortisol. Esto refuerza la creencia de que los cambios estructurales en el cerebro que se relacionan con la depresión severa se pueden prevenir e incluso revertir con las medicaciones correctas y otros tratamientos. Por ejemplo, la neurogénesis en el girus dentado, suprimida por el estrés agudo y crónico, se puede elevar mediante varios tratamientos contra la depresión.

Pero todavía uno de los problemas con muchos de los medicamentos actuales es el hecho de que, incluso con tratamiento, la recurrencia de la depresión severa es muy alta, cerca de un 70-80%. Esto sugiere que los procesos fisiológicos que subyacen a la depresión (y que también pueden producir cambios estructurales en el cerebro) no están pudiendo detenerse por completo, y esa es la razón porque se necesita con urgencia una nueva generación de medicamentos antidepresivos.

Los nuevos antidepresivos tendrán que tratar lo que parecen ser cambios neurodegenerativos progresivos en el cerebro, e inferimos que éstos están teniendo lugar debido a que la recurrencia de la depresión es tan alta bajo los tratamientos actualmente disponibles.

El litio, es un estabilizador del ánimo y agente neuroprotector, posee las propiedades que estamos buscando, aunque su toxicidad lo hace menos que ideal. Más que nunca, el desafío que enfrentan los investigadores médicos es desarrollar tratamientos más eficaces sin reducir su seguridad.

(*Bruce McEwen es profesor de la cátedra Alfred E. Mirsky en la Universidad Roxkefeller de Nueva York y jefe del Laboratorio de endocrinología Harold and Margaret Milliken Hatch)

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Comentario del Dr. Miguel Angel Solar

La Depresión es útil pues los cambios que describe Bruce MaEwen, no son dañinos pues son   necesarios para el cambio adaptativo. El Profesor relata bien la fisiopatología de la depresión pero interpreta mal los cambios de la estructura y función. Claude Bernard dijo “las enfermedades no son el fondo más que fenómenos fisiológicos en condiciones nuevas”. Podríamos decir que sí lo son algo “más” y justamente para adaptarse al “fondo” social donde se fracasó.

La depresión se produce como reacción necesaria ante una pérdida – lo tenido y perdido o lo querido y no conseguido-o la suma de pérdidas y decepciones; a veces bruscamente u otras a través de un largo proceso hasta que se rebalsa el vaso. Cuando el estresor genera alarma crónica, fase de resistencia según Selye,  y que en el humano se manifiesta como un síndrome depresiva-ansioso,  se produce un aumento de corticoides y disminución del factor neurotrófico de desarrollo cerebral, BDNF, destruyéndose  las conexiones dendríticas que configuran la arquitectura  cognitiva, (juicio y memoria), en la corteza pre-frontal y del hipocampo. Lo anterior genera una repercusión en la conducta que condujo al fracaso; ésta obviamente inadecuada para el mundo post pérdida(s).

Dicha destrucción, una vez consumada y aceptada y sin duda dolorosa, aparece a los otros como tristeza, confusión, incertidumbre y pereza; pero también como un grito de ayuda que los demás podemos escuchar y comprender y apoyar; en síntesis compadecernos. Concomitantemente con la atrofia dendrítica de la corteza pre-frontal y del hipocampo se produce una hipertrofia de la amígdala, donde se asientan los recuerdos emocionales, la cual en lugar de atrofiarse, se vuelve hiperactiva; en suma, aumenta el peso del sentir, el cuerpo se hace permeable y los sentimientos mandan pues la corteza se atrofia o se apaga como se ve con los métodos de imágenes que muestran consumo de glucosa por el cerebro como la Tomografía por emisión de Positrones o PET.

En suma, se destruyen tanto la memoria como el juicio o escala de valores y crecen los sentimientos y ‘sentires’; estos últimos como un piso sólido y en crecimiento para modelar otra cognición que recuerde y juzgue de nueva manera; tenemos renovación o conversión. Dicha destrucción es un requisito necesario para la re-configuración anímica que requiere el nuevo proyecto vital.

En las depresiones más profundas o graves, producidas por grandes pérdidas para el sujeto, (aunque nosotros no lo veamos así), la persona ve nuevas luces, escucha nuevas voces, imagina nuevos bienes puramente subjetivos; en síntesis aparecen síntomas de su íntima realidad emocional sin el filtro de la memoria y del juicio que dan estructura a nuestra normativa; en síntesis más se apaga la corteza y más se incendia la amígdala en el cerebro medio según el PET. Entonces vemos los síntomas psicóticos, vivencias puramente subjetivas, que expresan una nueva propuesta a negociar con el medio social.

Desgraciadamente hoy, el ‘pánico a la locura’ hace difícil escuchar la pura subjetividad de la psicosis; la nueva verdad del ‘otro’ caído. Se trata de una demolición parcial, para una remodelación, de un morir para resucitar; de un ‘grito’ desgarrante y desgarrador que muestra el nuevo bien.

La remodelación de la arquitectura cognitiva y conductual, sobre la base de la emoción, requiere de pedagogos; ellos son los ángeles que ayudan al depresivo a salir del hoyo mediante el aprendizaje de las competencias necesarias para el nuevo proyecto personal, intuido e imaginado. Los mediadores del aprendizaje se encuentran en los mundos familiares, laborales-escolares y recreacionales pero también, y especialmente, más allá, en extraños o “extranjeros”, aunque próximos o prójimos capaces de escuchar y apoyar las nuevas propuestas del depresivo en proceso de renovación.

Cuando no hay apoyo de la red social a la destrucción-reconstrucción y la persona se fuerza a vivir como si no hubiese pasado o que no va a pasar nada, (alexitímicos), la inadaptación se cronifica y aparecen las enfermedades somáticas neurogetativas, auto-inmunitarias y el cáncer, las adicciones a drogas y los síndromes facticios; en otros, los más sensibles, y sin apoyo suficiente, el riesgo del suicidio.