POLÍTICA DE SALUD

1. ANTECEDENTES HISTORI

• Etapa Mapuche Tradicional; miles de años

La Medicina dominante es la Tradicional Mapuche con su concepción de  salud enfermedad  etiológica del mal que nos hacemos los unos a los otros, directamente o mediados por el mundo físico o biológico, y su respeto implícito a la reacción sindromática. La terapia es ética-higiénica pues la indicación busca mejorar la conducta del enfermo mediante el respeto a las normas de la  reciprocidad con el mundo natural, social y sobrenatural.

La organización de la atención de  salud se produce en mercados locales inter-relacionados con autonomía de usuarios y prestadores para convenir sus intercambios.

• Etapa Incásica- Hispánica en la mitad de Chile y Argentina; 300 años.

Muy poco tiempo después de la irrupción en Chile del Imperio Incásico, a fines del S XV con su régimen comunitario-señorial, los españoles de la manos de los incas nos traen la concepción de  salud enfermedad  como un desorden de humores que se re-armoniza con intervenciones químicas o físicas, como la dieta, farmacia y cirugía. Dicha concepción deja de lado la etiología psicosocial del mal interpersonal, lo cual se condice con una sociedad señorial y busca la armonía desconociendo que la desarmonía es la reacción sindromática contra la agresión.

La atención de salud se organiza en forma señorial; medicina de beneficencia- compasión y exclusión-para los pobres y privada para los señores. Aparecen los primeros programas de policía sanitaria con sus vacunas y cuarentenas.

• Etapa Republicana; 200 años 

El Movimiento de Trabajadores se organiza en mutuales  para acceder a la medicina privada hipocrática. Dicho proceso sufre estatización en Chile, no en Argentina,  mediante el Seguro Obrero que confluyendo con Beneficencia del período anterior pasa  a formar el SNS.

2. LA REFORMA DE LA ATENCION DE SALUD EN CHILE

La Agenda para el Cambio que propusieron los Gobiernos de la Concertación ha sido una promesa de transformación de la Salud Pública chilena que permita pasar de un mercado centralizado a otros descentralizado con mayor iniciativa de los actores, pues el consenso político lo considera como el único posible para responder eficientemente al incremento universal de la demanda de servicios de salud.

Lo anterior se traduce, institucionalmente, en la separación de las funciones que permitirá aumentar la autonomía de los prestadores para producir lo que ellos quieran pero también de los usuarios o comunidad para consumir lo que ellos quieran; es decir los cambios van encaminados  a pasar de un mercado planificado, manejado por los prestadores, a uno más libre con más protagonismo de los sanos y enfermos. Concomitantemente el estado asegura un piso básico garantizado. Vamos al detalle:

– Producción de servicios diagnósticos y terapéuticos. Los Prestadores en sus Centros de Salud deben constituirse en empresas efectivas y eficientes,  lo cual implica que sean de gestión compartida o empresas de trabajadores.

– Asignación de los recursos de la gente intermediadas por Fonasa e Isapres, Mutuales y Otros quienes deben representar la demanda de la población, (incluye la epidemiología) y premiar con recursos a los buenos y baratos y castigar  a los malos y caros.

– Regulación o administración de la normativa. La Autoridad Sanitaria debe aplicar los “palos”, (policía sanitaria) para asegurar que usuarios y prestadores cumplan con los objetivos nacionales del plan de salud definidos políticamente por la soberanía popular; este se basa en la demanda popular de calidad.

¿Cuál es la demanda de Calidad?

La gente dice: no quiero calmantes, para eso voy a la farmacia, quiero medicina. ¿Como hacerlo?

La salud de la población como producto del equilibrio entre personas y ambiente con el resultado del máximo bienestar y pleno desarrollo de las potencialidades personales y sociales constituye un bien esencial y objetivo primordial de las personas y de los pueblos. Dicha tarea compete a todos los sectores productivos y a todas las profesionalidades, todos ellos contribuyen al equilibrio entre personas y ambiente.

Ahora bien, ¿cual es la especificidad de los profesionales de la salud? El aporte particular es contribuir a la salud a partir de la enfermedad. Así es, cuando se rompe el equilibrio entre personas y medio, los factores de riesgo avanzan hasta dañar a las personas  y éstas reaccionan con un síndrome mórbido ante la agresión; si dicha reacción no se produjese el agente físico, biológico, socio-psicológico nos invadiría hasta la aniquilación. A manera de ejemplo, si no respondiéramos con inflamación ante un germen la septicemia sería de rigor, si no respondiéramos con ansiedad ante el maltrato interpersonal, seriamos avasallados; en síntesis nos enfermamos para no morirnos o la capacidad de enfermarnos es parte de la salud y los profesionales de la salud debemos aportar a la salud desde esa perspectiva.

¿Por qué traer a colación esta disquisición clínica en un comentario sobre política de salud?  Por la naturaleza de la actual situación de salud a la cual toda Política de Salud debe responder. ¿Cuál situación?

La cultura sanitaria moderna considera a la enfermedad como lo contrario de la salud, incluso la definición de la OMS,  “salud es el completo bienestar”  y no solo “la ausencia de enfermedad” induce a éste equivoco con resultados dañinos para el bienestar. La epidemia de la adicción a drogas, la automedicación anti-sintomática que daña y cronifica muchas enfermedades y el aumento de los costos son los males de nuestro tiempo, y se producen por considerar a la enfermedad con su cortejo sindromático bio-sico-social como el mal a combatir, desaprovechando de ésta manera perfeccionar la fuerza sanadora del síntoma y, además, omitiendo diagnosticar con rigor, para corregir, los factores ambientales socio-sico-biológicos-físicos agresores. Aceptar el equivoco, hace perder a los profesionales de la salud el arma específica que tienen para lograr el equilibrio persona-ambiente y así producir el máximo bienestar. Dicha arma terapéutica es perfeccionar el síndrome y disminuir los factores agresores; cuando lo anterior sucede y la terapia es etiológica,  todo acto curativo es preventivo.

Buscando formular lo antedicho en términos de objetivos de política propongo considerar que el equilibrio (positivo) entre las personas y el ambiente, se mantiene y recupera en la medida que se fortalezcan los factores protectores entre los cuales esta la capacidad de reacción bio-sico-social ante los factores agresores socio-sico-biológico. De manera aún más simple, el objetivo más general de la política de salud integral, es luchar contra las causas de las  enfermedades y no contra los síntomas defensivos que ellas suscitan.  Indispensable formulación cuando la salud esta amenazada, hoy, más que nunca por las drogas blandas o duras, paz para hoy y más dolor para mañana, en la rodilla o en el alma.

Mercado de  Salud, Calidad y Eficiencia

Solo en un Mercado de Salud más libre donde los consumidores de diagnósticos y tratamientos puedan elegir que consumir será posible que emerjan las propuestas de atención de salud que “fortalezcan los factores protectores entre los cuales esta la capacidad de reacción bio-sico-social ante los factores agresores socio-sico-biológico”

El modelo macroeconómico de mercado, actualmente hegemónico en la economía nacional asigna, legalmente, a muy pocas organizaciones financieras, de propiedad pública  o privada, la captación de las cotizaciones obligatorias de seguridad social de los chilenos y, en nombre de ellos, compra o financia las prestaciones o beneficios de los usuarios poniendo en juego la fuerza inequitativa de su posición oligopsónica[1]. Los prestadores y usuarios con enfoque bio-social sienten que los intermediadores financieros están en condiciones de no pagar lo que ellos quieren producir en cuanto prestador y no financiar las atenciones a los usuarios; un ejemplo alcoholismo.

Ante el modelo imperante hay una reacción nostálgica de mercado planificado centralmente en que la calidad-cantidad y  precio de las prestaciones de salud son producto de una decisión de una burocracia política ilustrada que dicta ordenes de producción, asigna los recursos humanos y materiales y fija las cuotas de consumo a la población mediante normas de cobertura, rendimiento, concentración. El mercado regulado centralmente es nuestro reciente pasado y muchos de nuestro presente.

En mi opinión el  modelo macroeconómico centralizado no solo bloquea prestadores bio-sociales sino que, dado el cambio demográfico y epidemiológico de la  población y el desarrollo sofisticado de los servicios de salud, hace  imposible  responder a la nueva situación de salud caracterizada por un inmenso crecimiento de la demanda, en cantidad-variedad-calidad. Ninguna autoridad central puede  decidir eficientemente la producción, circulación  y consumo de las prestaciones de salud y tan sólo los usuarios y prestadores libremente concertados pueden hacerlo. ¿Cómo pueden hacerlo? Vaya aquí un segundo modelo.

¿Qué Hacer?

Los prestadores deben convertirse en centros de decisión apoyados por una política de descentralización y los usuarios deben participar en demandando libremente los mejores servicios en calidad y precio que requieran de acuerdo a sus preferencias e  ingresos, sean estos últimos personales y sociales. Descentralización para los prestadores y Participación para los usuarios, y así le ponemos cara a la Política de Salud.

En el mundo moderno no hay nada más inequitativo que privar de  Libertad a usuarios y prestadores en las decisiones de producción y consumo lo cual conlleva ineficiencia y escasez que hacen más probable la inequidad en el uso de las prestaciones de salud.

¿Que impide la descentralización a los prestadores?, varios siglos de cultura centralista e intereses que controlan el centro.

¿Que impide la participación de los usuarios?, el oligopsonio, muy pocas instituciones que intermedian  la cotización obligatoria de la gente las cuales acuerdan no competir entre sí por la mejor intermediación, las más ventajosa para el paciente y la más equitativa para el prestador, y financiar solo a prestadores dominantes en el mercado; un ejemplo: no hay interés en la rehabilitación del alcohólico pero, en cambio,   si se gasta  dinero comprando antidepresivos y la tasa de suicidio aumenta.

Miguel Angel Solar Silva                       Temuco, Agosto del 2013

[1] El oligopsonio, de las palabras griegas oligos (poco) y psonio (compra), es una situación de competencia imperfecta que surge en un mercado donde existe un número pequeño de demandantes en los cuales se deposita el control y el poder sobre los precios y las cantidades de un producto en el mercado