Especialistas Médicos
Sr. Ricardo Herrera Floody Presidente de la Comisión de Salud del Consejo Regional de la Araucanía Presente Estimado Presidente La carencia de especialistas médicos en los hospitales y consultorios públicos es preocupación de los responsables de la administración política actual y ha sido motivo de una presentación en la Comisión de Salud del Consejo Regional de la Araucanía por parte del Dr. Milton Moya. Para cooperar a la construcción de una propuesta regional, primero haré diagnóstico mediante una historia y después una descripción de la situación actual. Algo de Historia El Servicio Nacional de Salud, SNS, de Chile nace en 1952[1] y en la tres décadas siguiente despliega su propuesta de salud integral[2],[3] causa importante de nuestros éxitos actuales en la situación de salud. En dicha época, los hospitales y consultorios públicos del SNS formaban los especialistas médicos de todo Chile, tal como ahora, pero haciendo un uso virtuoso de dicha docencia. Por una parte los becados eran la ‘mano de obra’ de los servicios clínicos tanto en las dimensiones asistenciales, docencia de pregrado como investigación clínica aplicada. Por otra, los mejores egresados de dichas becas eran invitados a quedarse en dichos hospitales en proceso de expansión. Los cuerpos médicos de especialistas eran estables y tenían gran dedicación a la asistencia de los enfermos y a la docencia de los becados en formación. El proceso formativo como especialistas fue diseñado en principio para becados primarios, recién egresados de las escuelas de medicina; después se ofreció otro camino para poder dar atención médica a los sectores rurales, los llamados becados secundarios. En este segundo caso, antes de formarse como especialista, se requería y aún ello sucede, una estadía de 5 años como médico general de zona en centros de salud públicos de pueblos rurales; este itinerario era considerado un ‘servicio social’[4] ´pero retribuido con las mejores becas de retorno[5] a quienes ejercieran la medicina en los pueblos más pobres y más alejados de los centros urbano Los becados una vez egresados como especialistas, estaban y están, obligados a cumplir una estadía de algunos años en hospitales públicos de provincia, de no hacerlo se les ejecutaba – norma aún vigente – una fianza[6]. En dicha época las Escuelas de Medicina pertenecían a Universidades con financiamiento público[7] y su relación con los hospitales públicos era de completa integración a la dinámica de este último; se formaba lo que se necesitaba y se investigaba clínicamente las preguntas que generaba la atención de los enfermos. Un producto, ejemplar de dicha relación virtuosa entre la Asistencia de los Centros de Salud y la Docencia e Investigación de la Universidad fueron los libros de Pediatría de Julio Meneghello y de Farmacología de Jorge Mardones Restat[8] señeros textos de medicina, apreciados en toda América Latina. La relación entre la actividad asistencial; diagnósticos y tratamientos para conservar y recuperar la salud, y la actividad de formación del recurso humano, también se expresaba en la organización, pues el jefe del servicio clínico era también el jefe del departamento universitario. En la etapa cumbre del SNS, la población atendida se podía dividir, por nivel socio-económico, en dos segmentos: los que iban a sala común, la gran mayoría, y después del alta se controlaba en los consultorios públicos del antiguo Seguro Social. Y, una minoría, que se internaba en los pensionados de los hospitales públicos pero que al alta se controlaba en las consultas privadas de los médicos de los hospitales públicos, las cuales funcionaban por las tardes. Los hospitales privados eran mínimos en tamaño y prestigio. Es así como en Santiago existían: la Clínica Santa María en la avenida del mismo nombre y la Clínica Alemana en la calle Recoleta. Dichos centros eran modestísimos al lado de los grandes y complejos hospitales públicos como el San Juan de Dios, el Salvador, el San Borja Arriaran, el Barros Luco-Trudeau y el mayor de todos ellos: el macro complejo hospitalario compuesto por el José Joaquín Aguirre[9]-Roberto del Rio- San José- Hospital Psiquiátrico y el Servicio Médico Legal, todos ubicados en las calles Independencia y Avenida la Paz. Además estaban los hospitales de las Fuerzas Armadas, en un nivel inferior a los señalados. El Hospital de la Universidad Católica, en la calle Marcoleta, funcionaba como un hospital público para sectores de ingresos medios y bajos y también tenía un pensionado[10]. En la provincia sucedía algo similar y así es como, por ejemplo, en Temuco estaba la Clínica Alemana, Siresa y la Clínica Temuco que ofrecían una modesta oferta de camas hospitalarias básicas. Los hospitales públicos eran financiados, principalmente, con los impuestos y la cotización del seguro obrero y, además, el pensionado les aportaba cifras significativas. Ya a fines de la década del 60 el sistema descrito comenzó a ser desafiado por la aparición del Servicio Médico Nacional para los empleados, el SERMENA; el segmento de empleados se separó de los obreros para obtener una oferta médica de libre elección. En el área del seguro de accidentes laborales y enfermedades profesionales, se crearon entes privados, las llamadas Mutuales. Algo de Presente. El desafío al SNS se consumó ya en la década de los 80 con la creación de las Isapres, sistema privado de seguros de salud creado en Chile en 1981, el cual mediante una cotización obligatoria logra, a la fecha, recaudar más del 50%[11] de los fondos destinados a la atención de salud n Chile, atendiendo sólo al 17% de la población y ofreciendo acciones principalmente curativas a la gente joven y de altos ingresos. Por otra parte Fonasa financia la atención de salud del 76,5% de la población recibiendo menos del 50% de las cotizaciones; los aportes al sistemas público por la vía de impuestos algo compensa a la población que atiende Fonasa[12]: la más pobres e incluso indigentes y la de mayor edad y de menor capacidad de co-financiar con gasto privado su atención[13].[14] Como consecuencia directa de la administración privada de las cotizaciones obligatorias de salud sea por Isapres o Mutuales se desarrolló, a partir de la década de los 80, un importante sector de prestadores privados que se ha puesto a la vanguardia tecnológica físico-química de la medicina clínica de sub-especialidad y por ende necesitado de los recursos humanos para ello. A lo anterior se agrega que alrededor del 25% del gasto en prestaciones del sector público se hace en el sector privado, ya sea mediante consultas, exámenes o convenios preferenciales, conocidos como los Pagos Asociados a Diagnósticos, entre ellos, los propios partos, que son los más demandados, todo lo cual estimula aún más la demanda de especialistas por los prestadores privados. ¿Y qué pasa hoy, en el presente con la formación de médicos especialistas? En nuestra época, los hospitales y consultorios públicos siguen formando los especialistas médicos de todo Chile, pero haciendo un uso no virtuoso de dicha docencia pues los becados siguen siendo la ‘mano de obra’ de los servicios clínicos en sus dimensiones asistenciales, pero esta vez menos acompañados por especialistas de gran experiencia pues muchos de ellos han migrado a centro privados; además con escasa ligazón a la investigación clínica aplicada en relación a las necesidades propias de los hospitales públicos[15]. Las becas tienen demasiado de autoformación. Por otra parte las Universidades y sus Escuelas de Medicina, incluso las del CRUCH ya no tienen la íntima relación con los servicios clínicos siendo una de las manifestaciones que los jefes de servicios dejaron de ser los jefes de los respectivos departamentos universitarios y las escuelas de medicina pasaron a ver a los servicios como “campos clínicos”, los cuales incluso se licitan a mejor postor. En síntesis, los asistenciales están menos comprometidos con los docentes y los docentes con los asistenciales. El resultado final de las transformaciones del sistema de salud chileno en relación a la formación de especialistas es que estos se siguen formando en los hospitales públicos, debilitados por la migración de los especialistas a los centros privados donde estos últimos visualizan un mejor desarrollo tecnológico instrumental físico-químico y una mejor retribución económica. Por ende los hospitales públicos forman especialistas para que migren, después de alcanzar calificación. En esta descripción del presente nos falta hacer ver que en la etapa que estamos analizando, la década de 1980 al presente, apareció el desarrollo de los Consultorios de Atención Primaria de Salud[16] con el propósito de atender un 80 % de la morbilidad con un enfoque integral; curativo-preventivo y capaz de diagnosticar la causalidad social de las enfermedades, respetar los síndromes reactivos y apoyar a las personas y familias en el auto-cuidado. La tarea descrita debería ser hecha por un equipo multi-profesional con un médico especialista en medicina familiar como parte del mismo; este especialista médico ha tenido poco desarrollo y prueba de ello es su mínima presencia como docente de las escuelas de medicina y el cada vez menor interés de hacer la especialidad que las Universidades ofrecen. Por otra parte dicha especialidad, la de médico familiar, tiene como campo clínico natural los centros de salud público de pueblos rurales hoy ocupados por los médicos recién graduados y que ejercen dicho desempeño como algo transitorio para lograr becas de retorno, cuyas competencias poco tienen que ver con las del médico de familia; en síntesis, también dichos centros de salud rurales tienen médicos ‘de paso’. Una propuesta de futuro Finalmente me cabe comentar una noticia de última hora. El día 7 de Diciembre del presente año, la Dra. Angélica Verdugo, Subsecretaria de Redes Asistenciales del Minsal, llamó, por la prensa santiaguina, a una “postulación extraordinaria- ingreso 2015” para acceder a cupos en Programas de Sub-especialización Médica siguiendo la metodología tradicional. Tal vez fuese aún posible descentralizar dicho programa, nuestra Región está preparada para usar los recursos con un plan propio. Miguel Angel Solar Consejero Regional de la Araucanía Temuco 8 de Diciembre 2014 c.c. Sr. Hilario Huirilef. Presidente del CORE de La Araucanía. Consejeros de La Araucanía. Dr. Carlos González. Seremi de Salud de La Araucanía. Dr. Milton Moya. Director del SSAS. Dr. Oscar Morales. Director del Hospital Hernán Henríquez Aravena. [1] Estimula su creación, la instauración del National Health Service, NHS, del Reino Unido, que había sido fundado en 1948, “pero el concepto, el de crear un Servicio Nacional de Salud, nace en los expertos, encabezados por el Ministro de Salud de la época, Salvador Allende, a raíz de la positiva experiencia de unificación ocurrida en las zonas del terremoto del 39 en Chillán. Este proyecto de ley dormiría por 12 años en el Parlamento hasta la aprobación en 1952, bajo el impulso del profesor Jorge Mardones Restat, conservador social cristiano y Ministro de Salud del presidente Gabriel González Videla”, Dr. Jorge Jiménez. ARS Médica. Volumen 5, Número 5. [2] Fomento, Prevención, Curación y Rehabilitación [3] Un dato ilustrativo del predominio estatal en la atención de salud son las 15.563.903 consultas médicas llevadas a cabo en consultorio externo y servicios de urgencia y de Sermena en 1975, correspondiente al 91% de todas las atenciones en Chile. Ugarte J.M. en “Algunas Características y hechos de Salud en Chile. Tercer Seminario de Formación Profesional Médica, Julio de 1977. [4] La norma los obligaba, y aún los obliga, a vivir en dicho lugar alejado de los grandes centros urbanos. [5] Oftalmología, Otorrino, Dermatología, Traumatología, Urología [6] Muchas veces la fianza se paga…. con la ganancia futura en los centros privados; además tener médicos forzados, sin pasión profesional por la curación de los enfermos, es un ‘mal negocio’. [7] Las actuales del Consejo de Rectores de las Universidades Chilenas, organismo que reúne las universidades estatales y privadas tradicionales chilenas que fuesen anteriores a 1981 o que derivaran de ellas. [8] 1966 y 1975, por 10 años sirvió como Presidente o Miembro del Formulario Nacional de Medicamentos [9] 2000 camas [10] El Hospital de la UC atiende, actualmente, solo a Isapres [11] Cifras 2012 [12] US. 562 per-cápita público y U.S. 624 per-cápita privado. Cifras 2009 [13] También a personas sin previsión pero con ingresos; mal control. [14] Hoy, las Isapres demandan un 3% por sobre el 7% obligatorio en relación a los ingresos que deben pagar los afiliados; es decir, llegan a 10% de los ingresos. [15] La evidencia científica que sostiene las guías clínicas es de origen nacional en mínima cuantía. [16] La atención primaria ha sido caracterizada en la Declaración de Alma Ata como “el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo más cerca posible la atención de salud al nivel donde trabajan y residen las personas (…). Basada con métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundadas y socialmente aceptables; puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación (…) con un espíritu de autorresponsabilidad” (…) “y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar. La Atención Primaria forma parte integrante, tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad” [17] A propósito del encarecimiento progresivo de la atención a los usuarios de Isapres el Dr., Jorge Jiménez escribió: “Después de un período de altos ingresos y utilidades, sus costos empero han crecido también grandemente, aunque no hay acuerdo si esto es provocado por mayores frecuencias de prestaciones y mejoras de tecnología, o por impacto del seguro de enfermedad o licencias médicas”, ARS Médica. Volumen 5, Número 5. Además recordar Nota13: ‘Hoy, las Isapres demandan un 3% por sobre el 7% obligatorio en relación a los ingresos que deben pagar los afiliados; es decir, llegan a 10% de los ingresos’. [18] Tal como en el pasado se hacían operativos para operar labio leporinos
